Çocuklarda Uyku Bozuklukları

Sağlıklı düzenli bir uyku sürecinin ; çocukların biyolojik ve psikolojik gelişimleri açısından önemi büyüktür.

Çocuklarda %20-%30 oranında uyku bozukluklarına rastlanılmaktadır. Bu çocukların % 27 sinde uykuya dalma güçlüğü%25 inden fazlasında ise sık gece uyanmaları görülmektedir.

ÇOCUKLARDA UYKUNUN FİZYOLOJİSİ

EEG kas tonusu ve göz hareketi verilerine dayanarak tanımlanan; REM ve NREM dönemleri çocuk ve ergenlerdeerişkinlere göre farklılıklar gösterir. REM ve NREM uykuları gece boyunca döngüsel olarak yer alırlar döngü zamanı bebeklikte 50-60 dakika iken geç çocukluk ve erişkinlikte 90 dakikaya uzar. Çocuklarda çok büyük oranda derin-yavaş dalga uykusu (dönem 3 ve 4) vardır; yaş büyüdükçe bu uyku biçimi azalır. Bu uyku dönemlerinde (genellikle uykunun ilk 1-3 saati) çocukları uyandırmak zordur; eğer uyandırılabilirse genellikle yönelim bozukluğu konfüzyon ve bilişsel işlevlerde yavaşlama görülür .

Anne rahminde durum daha farklıdır. Fetusta gerçek uyanıklığın olmadığı düşünülür ancak aktif uyku ile sessiz uyku arasında gidiş gelişler olur. Aktif uyku sırasında yutma tekmeleme solunum gibi hareketler gerçekleşir. 30 ncu gebelik haftasından önce doğan bebeklerde REM uykusu toplam uyku zamanının %90’ınını oluştururken zamanında doğan bebeklerde bu oran %50 civarındadır. Yaş arttıkça REM dönem süresinde azalma devam eder. Miadında doğan bebekte 24 saatin %75’i uykuda geçerken 6 ncı aya geldiğinde bu oran %50’e düşer. Bir yaşındaki çocuk 25 saat gündüz ve 11 saat gece uyur. Gündüz uykusu iki ayrı bölümde uyunabilir. Üç yaşındaki çocuklar genellikle gece 105 saat gece gündüz ise tek seferde 15 saat uyur. Gündüz uykuları 4 veya 5 yaşından sonra kesilir .

Bebeklerde gece kısa süreli uyanmalar genelde gözlenir ancak bir süre sonra uykuya yeniden dalarlar. İki aylık bebeklerde bu tarz uyanmalar uykularının %9’unu oluştururken dokuzuncu aya ulaştıklarında bu oran %6’ya düşer .

Rüyalar uykuda yalnızca mental aktivitenin olduğu REM dönemi uykusunda oluşur. REM dönemi uykusunun bebeklerde özel işlev gördüğüne inanılmaktadır. REM dönem uykusu bebeklerde nöron büyümesinin uyarılmasına katkıda bulunur. Çocuklarda yaklaşık iki yaşında hipokampusun işlev görmeye başlar ve bununla birlikte REM dönem uykusu daha ileri görevler almaktadır.

UYKU BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI

Uyku problemi olan çocuklar aşağıdaki üç belirtiden birini ya da daha fazlasını gösterirler:
(1) Güçlükle uykuya dalarlar ya da uyuyamazlar;
(2) gündüz uyuklarlar;
(3) uyku sırasında alışılmadık ya da istenmeyen hareketler yaparlar .

Dissomniler :

Yetersiz aşırı veya verimsiz uyku ile karakterize uyku bozukluklarıdır.

Çocukları etkileyen iki sınıflandırması mevcuttur.

Solunumla ilgili uyku bozukluğu: Çocuklar arasında kronik uyku bölünmelerinin en sık görülen ve genellikle tanımlanmayan nedenlerinden birisi soluk alma güçlüğüne bağlı uyku problemidir. Uyku sırasında istemsiz olarak 10 saniyeyi aşan solunumun kesintiye uğraması olarak tanımlanır. Ortalama olarak apneler 30-40 saniye sürer ancak 10 sn ile 3 dakika arasında değişebilir.

Uyku apnesinin üç tipi tanımlanmıştır: obstruktif santral ve miksttir.

Santral uyku apnesi prematür bebek ve yenidoğanlarda geçici olarak yaygın olarak gözlenir. Sekel nadir olur.

Obstruktif uyku apneleri Pek çok çocuk büyük bademcik ve geniz etine karşın uyanıkken oldukça düzenli nefes alır; ancak derin uyku sırasında azalan kas tonusuna bağlı olarak hava yolu daralır bunun sonucu olarak solunum işi artar ve geçici bir obstruksiyona yol açar ve herbir apne-hipopne olayına kısmi uyanmalar eşlik eder. Böylesi kısmi uyanmalar bir gece sırasında 200-300 kez olabilir bu durum uykuda aşırı derecede parçalanma ve yoksunluğa yol açarbu nedenle obstruktif uyku apne sendromunda gün içi yorgunluk veya dikkatsizlik yakınmaları olarak başvurulabilir.

Yürüyen bebeklerde gelişme geriliği sendromunu andıran büyüme geriliği olabilir bunun olası nedeni parçalı uyku sırasında yetersiz büyüme hormon salınımı ile ilişkilidir.

Uykuda “durmuş” veya “düzensiz” solunum horlama ve ağız solunumu için uyku öyküsü pozitiftir. Uyuyan çocuğa yakın yerleştirilen ses teyp kaydı tanıyı doğrulamada sıklıkla faydalıdır.

Yürüyen bebek ve küçük çocuklarda obstruktif uyku apnesi sendromunu en sık büyümüş bademcik ve geniz eti sonucudur ve daha az sıklıkla aşırı obesiteden (şişmanlıktan) kaynaklanır.

Obstruktif uyku apnesi sendromlu çocukların tedavisi çok sıklıkla büyümüş obstruksiyona neden olan geniz eti ve bademciklerin alınmasını kapsar.

Narkolepsi: Narkolepsinin başlangıç belirtilerinin; gündüz uyuklama ve başa çıkılamayan uyku atakları olduğuna işaret etmektedir Narkolepsinin klinik belirtileri erişkinlerle benzerlik gösterir.

Tedavisi semptomatik olup özgün semptomların şiddetine göre bireyselleştirilir. Hastaların belirli yatış ve kalkış zamanları izlenmelidir. Günde iki-üç kez 20-30 dakikalık düzenli programlanmış kısa bir uyku yoğun atakları olanlara önerilmelidir. Okul ve iş programları hastanın yüksek uyku gereksinimi olduğu düşünülerek uyarlanmalıdır. Psikososyal destek ve danışma şarttır kendine-yardım grupları önerilir. Hastanın ailesinin ve okulunun bilgilendirilmesi ve gerekli önlemlerin alınması gerekir.

Protodissomniler:

Çocuklarda güçlükle uykuya dalma ve devam ettirme en yaygın bozukluklardır ve okul öncesi yaşlarda çok yaygındır. Tekrarlayıcı gece uyanmaları ve uykuya dalmada güçlükle karakterizedir. Gelişimsel olarak gece uyanma problemleri uykuya dalma problemlerinden önde gelir .

Çocuklardaki çoğu uyku bozuklukları çalışmaları gece uyanma üzerine odaklanmıştır. Bazı araştırmalarda uyku problemi olan sekiz aylık bebekler izlenmeye alınmış ve üç yaşında iken %41’inde sorunların hala devam ettiği bulunmuştur. Tersten söylenirse üç yaşında iken uyku problemi olanların yalnızca %26’sısekiz aylıkken bu belirtileri göstermemiştir. Başka bir araştırmada; üç yaşında uyku problemleri olanların %84’ünün üç yıl sonra hala problemlerinin devam ettiği bulunmuştur. Yapılan bir geriye dönük çalışmada ise üç yaşında gece uyanma problemleri olanların hemen hemen yarısının doğumdan beri bu sorunun olduğunu sekiz yaşında uyku problemleri olan çocukların %40’ı en azından üç yaşında beri uyku problemleri olduğu gözlenmiştir.

Aileleri en sık kaygılandıran ve en sık başvuru nedeni gece uyanmalarıdır. İkinci sıklıktaki neden ise çocuğun yatağa konulduktan sonra istenen sürede uyumamasıdır. Anne babalar tarafından gece uyanmaları konusunda gece uyanmalarının problem olarak kabul edilip edilmemesi neyi normal olarak kabul ettiğine bağlıdır. Bu konuya yönelik yapılan bir araştırmada bebeklerin yaklaşık dörtte birinin bir yaşında iken haftada beş geceden daha fazlasında uyanık oldukları saptanmıştır. Annelerin %10’u bunu problem olarak kabul etmiyordu. Ancak bu bebeklerin %37’sinde sorun denecek kadar uyanma sorunu yoktu.

Psikolojik olarak her gece uykuya dalmak ve gecenin ortasında uyanma tekrarlayan “ayrılık-tekrar bir araya gelme” yaşantısını temsil eder. Böyle yaşantılarla artan anksiyete ve ilişkili olarak uykunun bozulması çocuğun gelişim evrelerine göre değişir çocuk tarafından yaşanan diğer stres ve travmanın etkisini yaptığı gibidir. Bebek gece uyanmaları güvensiz bağlanmayı yansıtabilir.

Oyun çocukları ve okul öncesi yaş grubu çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve gece uyanmalarının en sık nedeni uykuya başlama çağrışımları ile ilgili olanlardır . Anne babanın yardımı olmaksızın yerleşme kendini rahatlatma ve uykuya dalma çocuklarda öğrenilen davranışlardır. Eğer bir çocuk uykuya dalmak için annesinin yardımına (sallanmabeslenme kucağa alma) ya da özel etkinliğe (oyuncak müzik) alışmışsa gece uykusu içindeki uyku basamakları arasındaki fizyolojik uyanmalarında da bu çevre şartlarını isteyecektir. Uykuya dalma güçlüğü olan çocuklarda bu fizyolojik uyanışlarda anne baba müdahalesi ya da alışılmış özel davranışların yapılması gerekir. Bu problemin en iyi tedavi yöntemi davranış tedavileridir bu teknikler uyaran kontrolü ve dereceli söndürmeyi içerir .

Okul çağı çocuklarında uykuya dalma güçlüğü ve uyuyamama problemleri daha çok anksiyeteye üzüntüye stres ve korkulara bağlıdır. Bu problemler gece birşeyden korkmaya bir kabusa ya da gündüz olan travmatik bir olaya veya başka bir spesifik olaya tepki olarak ortaya çıkabilir.

Tedavinin ilk basamağı korku ve kaygının kökenin tanımlanması ve buna yönelik girişimlerdir. Birçok faktör uyku bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur; bebeğin mizacı beslenme fiziksel rahat oluş süt alerjisi evlilik çatışmaları ve ebeveyn psikopatolojisidir . Memeyle beslenenlerde suni beslenenlere oranla uyanma daha sıklıkla olmakta ayrıca ilk iki yaşta günlük uyku döngüsünde toplam uyku süreleri daha azdır . Dört aydan sonra diğer gıdalara geçişle uyku sorunu oluyorsa yenen gıdaya özen gösterilmelidir . Uyku alışkanlıklarının oluşmasını sağlayan anne babanın ailesel ve kültürel (yetiştirme) değerleri tanımak da önemlidir . Yatma zamanı anne baba-bebek etkileşimi uyku bozukluklarına sebep olabilir. Gecenin başlangıcında karyolası dışında uykuya dalan bebekler bir uyanma sonrası gecenin ortasında alışılmış tekrar uyanmaları daha sık olmaktadır. Tersi olarak uyku başlangıcında kendi karyolasında uyutulan bebekler gecenin ortasında uyandıklarında uykuya dönüşleri daha çok olası olmaktadır . Dört ay sonrasında anneler yatmadan önce verilen gıda miktarını artırarak veya yatma zamanı katı gıdalar vererek bebeği tok tutarak gece kesiksiz uyumalarını sağlarlar.

Gece uyanmaları için davranışsal girişimler genellikle gecenin ortasında uyanma zamanlarında bebeğin ağlamasına yanıt olarak anne babanın yanında varolması tarzındaki pozitif pekiştirmeyi azaltmaya odaklanılır (söndürme). Çocuğun ağlamasına yanıt olarak yanında olma davranışının süresinin gittikçe uzatılması önermektedir (duyarsızlaştırma). Diğer davranışsal yaklaşım (yeniden yapılandırma) beklenen zamandan önce girişimsel uyandırma spontan uyanma programıdır .

Etkileşim kılavuzu ilişki problemi olarak uyku problemi üzerine yaklaşır . Bu girişimde gece uykuya yanıttan çok uyku öncesi etkileşimlerin değiştirilmesi amaçlanır. Okuma şarkı söyleme sakin oyun oynama gibi bireyselleştirilmiş yatak ritüelleri önerilir. Anne-baba çocuğun uyandığında yatakta kalmasını yüreklendirir ve uyuyana kadar yakınında bulunur. Burada ebeveyn yatağın yanında oturabilir okunabilir veya yanında yatağa uzanabilir. Yatma zamanında “ayrılık” sorunu çözülebilirse gecenin ortasındaki uyanma sorunu büyük olasılıkla kaybolur.

Uyku problemleri yönünden sosyal sınıf farklılıkları olmamasına karşın maddi güçlükler hastalık ve konut sıkıntısı gibi sosyal stresi olan ailelerin çocukları daha kötü uyku paterni olmaktadır . Annenin depresyonunun çocuğun uyku güçlükleriyle birlikte olduğuna dair çok kanıtlar vardır. Örneğin bir araştırmada; sık ve sürekli gece uyanması olan bir ve iki yaşındaki çocukların annelerinde daha yüksek psikiyatrik semptom sıklığı olduğunu bulunmuştur. Aynı araştırmada uyku sorunu olan ve olmayan yürüyen bebekleri karşılaştırdığında uyku sorunu olan yürüyen bebeklerin annelerinde maternal depresyon sıklığı daha sık bulunmuştur.

Batı toplumlarında uygunsuz sonuçları konusunda uyarılmasına karşın bebek ve çocukların anne babalarının yataklarını paylaşması oldukça yaygındır. Bir ve iki yaş bebek örnekleminde İngiltere’de yapılan bir çalışmada da anne babaları ile birlikte yatan bebeklerde gece uyanma oranı %35 iken paylaşmayanlarda %7 bulunmuştur . Eğer çocuklar hasta veya korkuyorlarsa yataklarını paylaşma olasılıkları artmaktadır. Ancak birlikte yatmanın kültürel yanları vardır.

Parasomniler

Parasomniler uyku sırasında görülen bir grup alışılmadık ve istenmeyen davranışların olduğu uyku bozukluklarıdır.

Kısmi uyanma bozuklukları (Arousal disorders): uykuda korku bozukluğu (uyku terörü) uyurgezerlik bozukluğu ve konfüzyonlu kısmı uyanmalar küme halinde bir aradadırlar Kısmi uyanma bozukluklarında belirtilerin gelişimsel sırası vardır. Uyku terörleri ilk olarak 18 aylıktan sonra gözlenir uykuda yürüme okul öncesi ve okul çağı çocuklarda gözlenirkonfüzyonlu kısa uyanmalar herhangi bir yaşta görülebilir. Ergenliğe doğru kısa uyanma bozuklukları sıklık olarak önemli derecede azalır veya kaybolur. Uyurgezerlik ve uykuda korku bozukluğu çocuklarda erişkinlere oranla daha sıktır . Ciddi vakalarda ve ergenlerde oluşan kısmi uyanma bozukluklarda uykuyla ilişkili konvulziyonları dışlamak için ayrıntılı nörolojik muayene önemlidir.

Uyku-Uyanıklık Geçiş Bozuklukları: Uyku-uyanıklık geçiş bozuklukları; uyanıklıktan uykuya veya tersi olarak geçişlerde oluşur. Bu kategoride bulunan bozukluklar: uykuda konuşma gece bacak krampları ve ritmik hareket bozukluklarıdır (kafa vurma uyku sıçramaları ve vücut sallanması). Ritmik hareketler tipik olarak uykunun başlangıcında olur. Çocuğun zarar verici davranışlarına yönelik önlem almak gerekir.

Gece kabusları genellikle üç ile altı yaş arasında başlar bu yaş grubu çocukların %10-50’sini etkiler. Gece kabuslarıuyku teröründen kolayca ayırt edilebilir. Uyku terörleri uyku başlangıcının ilk üç saatinde olur ve uyku terörünün yaklaşık yarısında çocuk sesli uyku halindedir. Sabah olayları hatırlamaz. Gece kabusları genellikle sabah iyi hatırlanır. Gece kabusları gece daha geç saatlerde olur genellikle REM uykusunun baskın olduğu uykunun son 1/3 periyodunda oluşur. Karakteristik olarak çocuk kabusunu anlatırken tamamen uyanık ve yönelimi tamdır. Gece kabuslarının tedavisi oluşu sırasında kişiyi rahatlatmak ve gün içi stres kaynaklarını azaltmaktır.