İmmun yetmezlikli hastalarda görülen enfeksiyonlar



Son yıllarda hayatı uzatmayı amaçlayan,gelişmiş teknikler ve teropötik yaklaşımlar bağışıklık sistemi baskılanmış konak sayısının artmasına yol açmıştır. Bu grup hastada yaşam kalite ve süresini etkileyen en önemli faktörlerden biri de infeksiyonlardır.Bu bölümde immün sistemi baskılanmış hastaların büyük çoğunluğunu oluşturan nötropenik hastalar, kemikiliği ve solid organ transplantasyon uygulanan hasta gruplarında görülen infeksiyonların etyolojisi ve özelliği olan tedaviler üzerinde durulacaktır. Sorumlu mikroorganizmalarla meydana gelen infektif hastalık tanımları , tanı ve tedavi yöntemleri diğer bölümlerde irdelenmiştir.

KANSERLİ, İMMÜNSÜPRESİF TEDAVİ ALAN NÖTROPENİK HASTALARDA GÖZLENEN İNFEKSİYONLAR:

Periferik kanda polimorf nüveli lökosit (PMNL) ve bant nötrofil değerinin 500/mm3’ün altına düşmesi nötropeni olarak adlandırılır. Bu durum kanser ve diğer immünsüpresyona neden olan hastalığı olan kişilerde ciddi infeksiyonların gelişmesine zemin hazırlar. PMNL sayısı 10-100/mm3’e düştüğünde ise ciddi infeksiyon gelişme riski daha da artar.

Etyoloji: Nötropenik hastalarda infeksiyon meydana getiren mikroorganizmaların en büyük kaynağı hastaların endojen florasıdır. Hastanede yatan hastaların genelde bir hafta içinde hastane florası ile kolonize oldukları unutulmamalıdır.

Başlıca etkenler:
Bakteriyel etkenler: Koagülaz negatif stafilokoklar, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella ve Proteus spp.gibi), Pseudomonas aeruginosa, Viridans streptokoklar, Clostridium difficile
Viral etkenler: Herpes grubu viruslar
Fungal etkenler: Candida spp., Aspergillus spp., Pneumocystis carinii

İnfeksiyonların yerleşimi :

Hastaların %40’ında infeksiyon kaynağı tespit edilemez.

Sepsis-bakteriyemi : Klinik bulguları spesifik değildir; tek bulgu ateş olabilir. Tanıda kan kültürleri alınmalı ve gram negatif üremelerin yanısıra S.aureus, S.pneumoniae ve E.feacalis gibi gram pozitif bakterilerin de tek kan kültürü üremeleri anlamlı kabul edilmelidir.

Orofarengial infeksiyonlar : Gingivostomatit ve periodontal infeksiyonlar sıklıkla görülür. Oral mukozite sıklıkla neden olan mikroorganizmalar; HSV, gram negatif basiller, streptokoklar (özl.S.mitis), anaeroblar ve candida suşlarıdır.

Pulmoner infeksiyonlar : Primer infeksiyon şeklinde veya bakteriyemiye sekonder olarak gelişir. Nötropenik hastalarda fatal seyreden infeksiyonların %70’i akciğer kaynaklıdır. Bağışıklık sistemi baskılanmamış kişilerde gelişen pnömoni etkenlerinin yanı sıra P.aeruginosa, S.aureus, mantarlar da (özellikle aspergilus spp., P.carinii ) sıklıkla pnömoniye neden olur.Viral etkenler içinde CMV pnömonileri önemlidir.

Diğer : Bunların dışında kateter ilşikili bakteriyemiler (etken daha çok koagülaz negatif stafilokoklardır), VZV, kriptokok, nokardiyaya bağlı kutanöz lezyonlar, perianal sellülit, hepatosplenik kandidiyazis, C.difficile’ye bağlı pseudomembranöz kolit, L.monositogenez, C.neoformans, M.tuberculosis, veya T.gondii’nin sorumlu olduğu santral sinir sistemi infeksiyonları sık saptanan infeksiyonlardır.

Tanı :
Granülositopenik hastalarda tanı, semptom ve bulguların nonspesifik olması nedeniyle zordur. PMNL’lerin yeterli olmaması nedeniyle infeksiyona konak yanıtı sınırlıdır. (Örn:faranjiti olan hastada eritem ve lokal ağrı olmasına karşın eksudanın olmaması, deri ve anorektal infeksiyonlarda sadece ağrı ve eritem mevcudiyeti, üriner sistem infeksiyonlarında lökositüri saptanmaması, pnömonide ateş ve öksürük dışındaki semptom ve bulguların genellikle görülmemesi gb.) Buna karşın hastalarda ateş ve ağrı genellikle saptanır.

Antimikrobiyal tedavi yaklaşımları :

İnfeksiyona ilişkin bir belirti bulunmamasına karşın oral yoldan ölçülen vücut ısısı bir kez 38.3°C’yi aşan veya iki saat süreyle 38°C olan hastaya tedavi başlanması gerekir. Hastada ateşin odağı saptanamadığı taktirde derhal amiprik, geniş spekturumlu antibiyotik tedavisi başlanır. Tedavi seçiminde her merkez kendi hastane florasının antibiyotik duyarlılıklarını dikkate almalıdır.
Bununla beraber aşağıda alternatif ampirik antibiyotik tedavi önerileri verilmiştir.

Başlangıç tedavisi :

1) Antipseudomonal sefalosporin + aminoglikozid
(seftazidim veya sefoperazon)
veya
Geniş spekturumlu penisilin + aminoglikozid
(mezlosilin veya piperasilin)

2) Karbapenem antibiyotikler
(İmipenem veya meropenem)

Başlangıçtaki ampirik tedaviye vankomisin eklenmesi ancak hastane florasında metisilin dirençli stafilokoklar dikkati çekecek ölçüde fazla ise anlamlıdır.

Ampirik antifungal tedavi :

Antibakteriyel tedaviye rağmen ateşin 7 günde düşmemesi ve infeksiyon kaynağının saptanamaması halinde hastalara ampirik olarak amfoterisin B başlanır.
Hastada bu ampirik tedaviler sırasında infeksiyonun odağı ve etken saptandığında tedaviler bu veriler ışığında gözden geçirilmelidir.
Antiviral tedavi, hastalarda CMV, HSV gibi infeksiyonlardan kuvvetle şüphelenildiğinde başlanır aksi taktirde ampirik tedavide yeri yoktur.

Ampirik antibiyotik tedavisi süresi :

Antimikrobik tedavisine granülosit sayıları 500 ila 1000/mm3 olana kadar devam edilmelidir ya da klinik olarak stabil ve hematolojik iyileşme yönünde bulguları olan hastalarda bu değerler beklenmeden de tedavi dikkatli bir şekilde sonlandırılabilir.
Ancak persistan nötropenisi olup ateşi devam eden hastalarda, tedaviye ( modifiye edilerek) nötropeniden çıkana kadar devam edilir.
Proflaksi: Kİ transplantasyonu yapılan hastalar dışındaki hastalarda proflaktik antibiyotik veya diğer koruyucu önlemlerin etkinliği tartışmalıdır.

KEMİKİLİĞİ TRANSPLANTASYONU (KİT) SONRASI GÖRÜLEN İNFEKSİYONLAR

KİT alıcılarında, immünolojik defektin durumuna bağlı olarak infeksiyon riski açısından üç farklı dönem vardır.

1)Preengaftman risk periyodu: Posttransplant 1.gün ile 30.gün arasında geçen dönemdir. Hastaların %65’inde 38°C üzerine çıkan ateş saptanır. Bu dönemde indüksiyon kemoterapisine bağlı olarak ağır nötropeni ve mukoza hasarı ortaya çıkar ve en sık gözlenen infeksiyonlar derin nötropeniye bağlı olarak gelişen bakteriyel ve fungal (candida ve aspergillus) infeksiyonlardır. HSV seropozitif hastaların %80’inde reaktivasyon gözlenebilir.

2) Postengraftman risk dönemi: Nötrofillerin düzelmesi ile başlayan ve transplantasyon sonrası 100.güne kadar devam eden dönemdir. Bu dönemde allogeneik transplantasyon yapılan alıcılarda infeksiyon riski otogeneik yapılanlara göre daha yüksektir. Bu dönemde kemikiliği yerleşmiş olmakla birlikte alıcıda ciddi humoral, hücresel immün yetmezlik sözkonusudur ve akut ‘graft versus host hastalığı’ (GVHH) olan hastalarda bu fonksyon bozuklukları daha da belirgindir. Bu dönemde görülen infeksiyonların büyük kısmı latent herpes viruslarının reaktivasyonudur.(CMV, EBV, HSV, VZV ) Bunların içinde özellikle CMV infeksiyonları bu hastalarda mortalite nedenlerinin başında gelir.CMV en çok akciğer, karaciğer, kemikiliği ve gut infeksiyonlarına neden olur. Proflaktik TMP-SMZ almayanlarda P.carinii pnömonisi sorun oluşturur. Yine özellikle kalıcı kateter bağlı olarak görülen gram pozitif bakteriyemiler , aspergillus pnömonisi ve kandida infeksiyonları bu dönemde sıktır.

3) Geç risk dönemi: Bu dönem 100. günden itibaren başlar ve hastanın immün sisteminin normale döndüğü 18-36. aya kadar devam eder. Hastalarda immün iyileşme eğer ek immünosüpresif tedavi almıyorlar ise ve GVHD gelişmemiş ise genellikle birinci yılda tamamlanır. Ancak hastalarda kronik GVHD varsa, tedavi gerektirdiği sürece bu dönem uzar. VZV reaktivasyonları ve S.pneumoniae, Neisseriae spp. ve H.influenzae gibi kapsüllü bakteri infeksiyonları ve aspergillosis bu dönemde sık görülür. Postengraftmen dönemde uzamış asiklovir tedavisi uygulananlarda CMV infeksiyonu reaktivasyonları bu döneme sarkabilir. Ancak kronik GVHD’li hastalarda gözlenen akciğer tutulumunun %50’sinde nedenin noninfeksiyöz intersitisiyel pnömonitis olduğu da unutulmamalıdır. KİT sonrası tüberküloz görülme sıklığı topluma göre daha yüksektir.

Tedavi :
KİT sonrası antimikrobiyal tedavi özellikle preengraftman döneminde, hızlı ve efektif olmalıdır.
Preengraftman döneminde

Ateş etyolojisi bilinmiyorsa gram negatif ve pozitif bakterileri içine alacak , geniş spekturumlu kombine antibiyotik tedavisine başlanmalı, ateşin devamı halinde ve kültürlerde üreme yoksa tedaviye amfoterisin B eklenmelidir.
Tedaviler üremeler göz önüne alınarak modifiye edilebilir. HSV infeksiyonlarında tedavide asiklovir, RSV infeksiyonlarında ise inhale ribavirin tedavisi önerilmektedir.

Postengraftman ve geç risk dönemi:
CMV infeksiyonlarında ; Gansiklovir + İVİG,
VZV infeksiyonlarında ; Asiklovir,
P.carinii infeksiyonlarında; Ko-trimoksazol (20mg/kg/ gün trimethoprim olacak şekilde)
Kapsüllü bakteri infeksiyonlarında; etkene yönelik tedavi önerilmektedir.

SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDA GÖZLENEN İNFEKSİYONLAR :

Günümüzde böbrek, karaciğer, pankreas, kalp, akciğer-kalp gibi birçok organın transplantasyonu mümkün olup kullanılan immünosüpresif tedaviler nedeniyle bu hasta gurubunun sörviyinde infeksiyonlar çok önemli bir yer tutar. Bu hastalarda da infeksiyonlar üç dönemde incelenebilir.

1) Transplantasyon sonrası birinci ay: KİT’in aksine hastalarda bu dönemde net immünosüpresyon gelişmemiştir. Bu dönemde gözlenen infeksiyonlar;
a) Cerrahi uygulamaya bağlı görülen pnömoniler, üriner sistem infeksiyonları, intravasküler kateter infeksiyonları
b) Daha önceden hastaya bulaştığı halde inkubasyon süresini transplantasyon sonrası tamamlamış infeksiyonlar
c) Hastaya transplante edilen doku aracılığıyla bulaşan infeksiyonlardır.( viral infeksiyonlar gibi)

2)Transplantasyondan sonra 1-6 aylık dönemde gözlenen infeksiyonlar: Bu dönem immünsüpresyonun tam olarak geliştiği dönem olup iki grup infeksiyon önem taşır.
a) İmmünomodulatör virus infeksiyonlar; CMV, EBV, HSV
b) Fırsatçı infeksiyonlar: Pneumocystis carinii pnömonisi, aspergillus infeksiyonları, nokardiya infeksiyonları, C.neoformansa bağlı görülen infeksiyonlar, endemik bölgelerde H.capsulatum infeksiyonları

3)Transplantasyondan 6 ay sonra gözlenen geç dönem infeksiyonları: Bu dönemde rejeksiyon sözkonusu değil ve buna yönelik ek immünosüpresif tedavi almıyorsa hastalarda immün baskılanma oldukça minimaldir. Bu dönemde ;
a) Hastaların %10’unda CMV, hepatit virüsleri, EB, HIV gibi etkenlere bağlı olarak gelişen kronik viral hastalıklar ve kronik organ yetmezlikleri veya maligniteler (CMV’ye bağlı koriyoretinit, viral hepatit etkenlerine bağlı kronik hepatitler, siroz veya hepatocelluler ca., EBV’ye bağlı B hücreli lenfoproliferatif ca. gibi)
b) Toplumda immün baskılanmamış kişilerde gözlenen infeksiyonlar
c) Kronik rejeksiyon varlığında bu nedenle verilen immünosüpresif tedaviye bağlı gözlenen 2.dönem infeksiyonları

Tanı : Hastaların içide bulundukları dönem göz önünde tutularak etyolojide rol oynayabilecek patojenler semptom ve bulgularla birlikte değerlendirilerek ve gerekli laboratuvar desteği alınarak tanıya gidilir.

Tedavi : Etkene yönelik olmalıdır.

__________________