Şizofrenide ilaç kullanımı

[Jade]

Şizofrenide ilaç kullanımı




PROF. DR. ORHAN DOĞAN, ŞİZOFRENİK BOZUKLUKLARI 500 SORU – 500 YANIT EL KİTABINDA ANLATTI…

SORU: Belirtiler yatıştıktan sonra ilaç dozu nasıl olmalıdır?
YANIT: Hasta iyileştikten sonra antipsikotik ilaçların dozunun etkili en düşük düzeye indirilmesi önerilir. Doz genellikle tedavi dozunun 1/3-1/2′sidir.

SORU: Antipsikotik ilaçlar başka ilaçlarla birlikte kullanılabilir mi?
YANIT: Antipsikotik ilaçlar başka gruptan ilaçlarla birlikte kullanılabilir: Benzodi-yazepinler, antidepresanlar, lityum tuzu, antiepileptikler, kalsiyum kanal bloker-leriyle birlikte kullanılabilir. Akut dönemde tedaviye benzodiyazepin eklenmesi iyileşmeyi hızlandırmaktadır.

SORU: İlaç seçimi hangi özelliklere göre yapılır?
YANIT: İlaç seçiminde temel ölçüt risk/yarar oranıdır. Burada hastanın ilaçtan ne kadar yararlanacağı, istenmeyen etkilerin neler olabileceği ve bu riskin oranı önemlidir. Bunun dışında hastanın belirtilerinin özellikleri, ilacın özellikleri ve hekimin deneyimi önemlidir.



sizofreni teshis tedavi Şizofrenide ilaç kullanımı
Prof. Dr. Orhan DOĞAN
SORU: Hastanın belirtilerinin özellikleri ilaç seçimini nasıl etkiler?
YANIT: Hastanın belirtileri ağır ve şiddetli düzeydeyse, yüksek potensli ilaçlar; anksiyete ve hafif şiddetteki belirtiler ön plandaysa, düşük potensli ilaçlar seçil-melidir.

SORU: İlaç seçiminde ilacın hangi özelliklerine dikkat edilmelidir?
YANIT: İlaçla ilgili özellikler şunlar olmalıdır: Hızlı etki etmesi, etkinlik düzeyinin yüksek olması, yan etkilerinin olmaması ya da az olması, sedasyon ve sersemlik yapmaması, iyi tolere edilmesi, ilaç etkileşiminin olmaması ya da az olması, günlük yaşam etkinliklerini bozmaması, ucuz olması. Ancak tüm bu özellikleri bir ilaçta bulmak olası değildir.

SORU: Hekimin deneyimi ilaç seçimini nasıl etkiler?
YANIT: Tüm antipsikotik ilaçların etkinlik düzeyi ve etki hızları birbirine yakın olmasına karşın, hekimler deneyimlerine göre bazı ilaçların bazı belirtilerde daha etkili olduğu kanısındadır.

SORU: Antipsikotik ilaçlar nasıl sınıflandırılır?
YANIT: Antipsikotik ilaçların sınıflandırılması farmakolojik özelliklerine göre yapılır. Ancak bu el kitabında klinik ve farmakolojik özelliklerine göre klasik, atipik, yeni kuşak antipsikotikler terimleri kullanılacaktır. Çeşitli kaynaklarda yeni kuşak antipsikotikler atipik antipsikotikler içinde yer alır. Oysa atipik ve yeni kuşak antipsikotiklerin klinik ve farmakolojik özellikleri farklıdır.

SORU: Antipsikotik ilaçların yan etkileri nelerdir?
YANIT: Antipsikotik ilaçların çok değişik yan etkileri vardır. Genel olarak yüksek potensli ilaçların en çok nörolojik yan etkilere, düşük potensli ilaçların en çok nörolojik olmayan yan etkilere neden olduğu kabul edilir. Yan etkiler önemine göre şu alt başlıklarda incelenecektir: Ekstrapiramidal yan etkiler, merkezi sinir sistemiyle ilgili diğer yan etkiler, periferik antikolinerjik yan etkiler, adrenerjik yan etkiler, malign nöroleptik sendrom, kalple ilgili yan etkiler, kanla ilgili yan etkiler, agranülositoz, karaciğerle ilgili yan etkiler, endokrin yan etkiler, deriyle ilgili yan etkiler, gözle ilgili yan etkiler, hamilelik ve loğusalıkta kullanım, aşırı doz, güvenli olup olmadıkları, ilaç etkileşimleri.

SORU: Antipsikotik ilaçların ekstrapiramidal yan etkileri nelerdir?
YANIT: Bu gruptaki yan etkiler klasik antipsikotiklerin (nöroleptiklerin) postsi-naptik DA reseptör blokajına bağlıdır. Bunlar da merkezi sinir sistemi yan etkileri arasında olmakla birlikte, önemlerinden dolayı ayrı bir başlıkta incelenecektir. Ekstrapiramidal yan etkiler ilaca bağlı parkinsonizmi, akut distoni ve diskineziyi, akatiziyi, akineziyi, geç diskineziyi ve kesilme diskinezisini kapsar.

SORU: İlaca bağlı (iatrojenik) parkinsonizmin belirtileri nelerdir?
YANIT: Bu klinik tabloda kas gerginliği, dişli çark rijiditesi, maske yüz, statik tremor, salya akması, mikrografi görülebilir. Hastaların %15′inde ve tedavinin ilk üç ayında ortaya çıkar. Kadınlarda erkeklerden iki kat daha çok görülür.

SORU: İlaca bağlı parkinsonizmde neler yapılmalıdır?
YANIT: Böyle bir durumda ilacın dozu azaltılabilir, ilaç değiştirilebilir ya da bir antiparkinson ajan eklenebilir.

SORU: Akut distonik (ve diskinezik) belirtiler nelerdir?
YANIT: Distonik hareketler sürekli kas kasılmalarına bağlı olarak genellikle tedavinin ilk iki haftasında, hastaların %10′unda ve daha çok genç erkeklerde ortaya çıkar. Ağrılı ve rahatsız edicidir. Distoni boynu (tortikollis, retrokollis), çeneyi, dili, ekstraoküler kasları (okülerjik kriz), glossofaringeal kasları (solunum güçlükleri), tüm bedeni (opistotonus) tutabilir.

SORU: Akut distonide neler yapılmalıdır?
YANIT: Böyle bir durumda antiparkinson (antikolinerjik) ajanlar, difenhidramin ve diazepam verilebilir. İlaç değiştirilebilir.

SORU: Akatizinin belirtileri nelerdir?
YANIT: Öznel bir motor huzursuzluk, yerinde duramama ve sürekli gezinme isteğiyle belirlidir. İlaç verildikten kısa bir süre sonra ortaya çıkar ve hastaların %75′inde görülebilir. Psikotik belirtilerin, depresif belirtilerin ve anksiyetenin alevlenmesi olarak yanlış değerlendirilebilir.

SORU: Akatizide neler yapılmalıdır?

YANIT: Akatizi tedaviye dirençlidir, görüldüğünde ilaç dozu azaltılabilir. Antikoli-nerjik etkili ilaçlara bir lipofilik -blokör olan propranolol eklemek yararlıdır.

SORU: Akinezinin belirtileri nelerdir?
YANIT: Spontanlıkta azalma, apati, uyuşukluk, olağan etkinliklere başlamada güçlük olarak görülür. Depresyonla ya da negatif belirtilerle karıştırılabilir.

SORU: Geç (tardive) diskinezinin belirtileri nelerdir?
YANIT: Klasik antipsikotikleri görece uzun süre kullananlarda, yaşlılarda ve kadınlarda daha yüksek oranda ortaya çıkan bir belirtiler kümesidir. Genellikle ağız, dil, dudak, boyun, omuz, kol ve bacaklarla bedende kontrol edilemeyen hareketleri kapsar. Klasik antipsikotik kullananların %15-20′sinde görülür.

SORU: Geç diskinezide neler yapılmalıdır?
YANIT: Böyle bir durumda ilaç dozu azaltılmalı, olası ise ilaç kesilmeli ya da yeni kuşak antipsikotiklere geçilmelidir. Tedavisinde antiparkinson ajanlar, benzodiyazepinler, lityum tuzu, bromokriptin, Na valproat ve E vitamini denen-mekte, kısmen yararlı olmaktadır.

SORU: Kesilme diskinezisinin belirtileri nelerdir?
YANIT: Yüksek potensli ilaçları uzun süre kullanan hastalarda, ilaç aniden kesil-diğinde görülen halsizlik, baş dönmesi, bulantı ve diskinezik belirtilerdir. Nedeni, antipsikotik ilaçların antiparkinson ajanlara göre daha geç atılmasıdır.

SORU: Kesilme diskinezisi önlenebilir mi?
YANIT: Kesilme diskinezisi kendiliğinden geçebilir. Antipsikotik ilacın dozunun azaltılarak kesilmesi, antiparkinson ajanın birkaç gün daha alınması kesilme diskinezisini önler.

SORU: Merkezi sinir sistemiyle ilgili diğer yan etkiler nelerdir?
YANIT: Ekstrapiramidal yan etkilerin dışındaki merkezi sinir sistemiyle ilgili yan etkiler şunlardır: Sersemlik ve sedasyon, dilde ve elde tremor, epilepsi eşiğini düşürme, antikolinerjik deliryumdur (merkezi antikolinerjik sendrom).

SORU: Sersemlik ve sedasyon için neler yapılabilir?
YANIT: Bu durumda ilacın dozu azaltılabilir ya da ilaç değiştirilebilir.

SORU: Tremor için neler yapılabilir?
YANIT: Tedaviye düşük dozda kısa süre benzodiyazepin eklenebilir.

SORU: Epileptik hastalarda hangi antipsikotik daha güvenlidir?
YANIT: Epileptik hastalarda görece daha güvenli olan ve önerilen klasik antipsikotik flufenazin, yeni kuşak antipsikotik ketiyapindir.

SORU: Antikolinerjik deliryumun belirtileri nelerdir?
YANIT: Antipsikotiklerin merkezi ve periferik asetilkolin reseptör blokajı yapma-larına bağlıdır. Periferik antikolinerjik yan etkilerle birlikte bilinç, yönelim, bellek bozukluklarını, ajitasyonu, yüksek ateşi, kan basıncında düşmeyi, halsizliği, sanrıları, varsanıları, taşikardiyi, aritmiyi, ekstrasistolü, epileptik nöbeti, komayı kapsar. En önemli komplikasyonu ölümdür.

SORU: Antikolinerjik deliryumun tedavisi nasıl yapılır?
YANIT: İlk yapılacak şey antikolinerjik etkili ilaçların kesilmesidir. Yaşam bulgu-ları dengeye getirilir, merkezi ve periferik tersinir bir antikolinesteraz inhibitörü olan fizostigmin 1-2 mg. kas içine (ya da damara) yapılır. Bir saat sonra düzel-me görülmezse, doz yinelenebilir. Kısa etkilidir.

SORU: Fizostigmin verilmesi hasta düzelinceye kadar sürdürülür mü?
YANIT: Hayır. Yüksek dozda ya da sürekli fizostigmin verilmesi kolinerjik delir-yuma neden olur.

SORU: Antipsikotiklerin periferik antikolinerjik (otonomik) yan etkileri nelerdir?
YANIT: Bu yan etkiler yaygın olarak görülür: Ağız ve boğaz kuruluğu, kabızlık, paralitik ileus, idrar tutukluğu, midriyazis ve görme bulanıklığı; daha nadir olarak bulantı ve kusmadır. İdrar tutukluğu ve paralitik ileusta ilaç kesilmelidir.

SORU: Adrenerjik yan etkiler nelerdir?
YANIT: Klasik antipsikotiklerin -adrenerjik blokajına bağlı olarak ortostatik (postural) hipotansiyon ortaya çıkar. Düşük potensli antipsikotik kullananlarda ve tedavinin başlangıcında daha çok görülür. Bu yan etkiye tolerans gelişir. Ortostatik hipotansiyon kas içi enjeksiyonlarda (özellikle klorpromazinle) daha belirgindir, dikkat edilmelidir.

SORU: Ortostatik hipotansiyon nasıl tedavi edilmelidir?
YANIT: Ayakları baştan yüksekte tutma, düşmeye karşı uyarma gibi genel önlemlerin yanı sıra, hastaya metaraminol ya da noradrenalin verilebilir. Adrenalin paradoks hipotansiyon yaptığı için kullanılmamalıdır.

SORU: Malign nöroleptik sendromun (MNS) belirtileri nelerdir?
YANIT: MNS tedavinin herhangi bir aşamasında çok nadir görülebilen, fakat öldürücü potansiyele sahip bir komplikasyondur. En sık görülen klinik belirtileri bilinç değişiklikleri, ateş, taşikardi, takipne, terleme, rijidite, kan basıncında yükselmedir. Laboratuar bulguları lökositoz, serum kreatinin fosfokinaz düzeyin-de artma, karaciğer enzimlerinin düzeyinde yükselme, myoglobinüridir. Ölüm oranı %20-30′a kadar çıkabilmektedir.

SORU: MNS nasıl tedavi edilir?
YANIT: İlk girişimler antipsikotik ilacı kesmek; ateşi, sıvı-elektrolit dengesini, böbrek işlevlerini kontrol altında tutmak; tıbbi destek sağlamaktır. Dantrolene, bromokriptin, antiparkinson ajan, benzodiyazepinler verilebilir; elektrokonvulsif tedavi (EKT) denenebilir.

SORU: MNS yönünden en güvenli antipsikotik ilaç hangisidir?
YANIT: En güvenli ilaç klozapindir, diğer tüm ilaçlar MNS riskini taşır.

SORU: Antipsikotik ilaçların kalple ilgili (kardiyak) yan etkileri nelerdir?
YANIT: Antipsikotik ilaçlar EKG’de özgül olmayan özelliklere, aritmilere, ekstra-sistollere neden olabilir; kalp yetmezliğini kötüleştirir. Bu yan etkiler düşük potensli antipsikotiklerde daha yüksek oranda görülür. Ani ölüme neden oldukla-rının kanıtı yoktur.

SORU: Antipsikotik ilaçların hematolojik yan etkileri nelerdir?
YANIT: Antipsikotik ilaç kullananlarda lökopeni yaygın, fakat geçicidir ve ciddi değildir. Nadiren nötropeni, pansitopeni, hemolitik anemi görülür. En önemli hematolojik yan etki agranülositozdur.

SORU: Agranülositozun belirtileri nelerdir?
YANIT: Agranülositozun en önemli belirtileri lökopeni, ateş, boğazda yara ve ağrıdır. Ek olarak stomatit, lenfadenopati, farenjit de görülebilir. Bu durum nadir görülmekle birlikte, klozapinde %1-2 oranında görülür. Yüzde otuz kadar yüksek oranda ölüme neden olabilir.

SORU: Agranülositozda ne yapılmalıdır?
YANIT: Agranülositoz olasılığı için klozapin kullanan hastalarda ilk dört ay haftada bir lökosit sayımı yapılır. Agranülositoz saptanırsa, ilaç hemen kesilmeli, başka gruptan bir ilaca geçilmeli ve enfeksiyon tedavisi yapılmalıdır.

SORU: Antipsikotik ilaçların karaciğerle ilgili yan etkileri nelerdir?
YANIT: Antipsikotik kullanan hastalarda biluribin ve alkalen fosfataz artışıyla birlikte obstruktif tipte sarılık görülür. Nadirdir ve klorpromazinde daha çok görülür. İlaç kesilerek değiştirilir.

SORU: Antipsikotiklerin endokrin sistemle ilgili yan etkileri nelerdir?
YANIT: Yeni kuşak dışındaki antipsikotiklerle risperidon prolaktin düzeyini artı-rır. Kadınlarda libidoda azalma, göğüste büyüme, galaktore, amenore, orgazm inhibiyonu; erkeklerde libidoda azalma, empotans, (gençlerde) jinekomasti, ereksiyon güçlüğü, ejakülasyonda gecikme yapabilir. Hipotalamustaki açlık-tokluk merkezi üzerindeki etkileriyle iştah artışına ve kilo almaya neden olurlar. Çok nadiren, bazı hastalarda Cushingoid bir görünüme yol açabilirler.

SORU: Antipsikotik ilaçların hormonlar üzerindeki etkileri nelerdir?
YANIT: Klasik antipsikotikler prolaktin düzeyini yükseltir. Yeni kuşak antipsiko-tikler Risperidon dışında yükseltmez.

SORU: Antipsikotik ilaçların dermatolojik yan etkileri nelerdir?
YANIT: Özellikle düşük potensli antipsikotikler uzun süre kullanıldıklarında ışığa duyarlılık ve güneş yanığına neden olabilirler. Deride makülopapüler, ürtikeriyal döküntüler olabilir. Bu durumda ilaç kesilerek değiştirilir.

SORU: Antipsikotik ilaçların gözle ilgili (oftalmolojik) yan etkileri nelerdir?
YANIT: Özellikle düşük potensli antipsikotikler korneada, lenste ve retinada pigmentasyona neden olabilir. Türkiye’de bulunmayan tiyoridazinin 800 mg/gün ve üzerindeki dozlarının retinada yaptığı pigmentasyon kalıcı körlüğe yol açar (pigmenter retinopati-retinitis pigmentoza).