Şizofrenik bozukluklarda klinik gidiş ve sonlanma
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişi (course) ve sonlanmasıyla (progno-sis) ilgili görüşler nelerdir?
YANIT: 19. yüzyılın sonlarında ve 20. yüzyılın ilk yarısında şizofrenik bozukluk-ların gidişi ve sonlanmasıyla ilgili görüşler genellikle kötümserdi: Kronik ve iyi-leşmez olarak görülüyordu. Bu hasta grubunda gidiş ve sonlanma değişkendir.
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişiyle ilgili değişkenlik nedir?
YANIT: Şizofrenik bozuklukların gidişiyle ilgili olarak bir tahminde bulunmak çok güçtür. Bazı hastalarda akut şizofrenik nöbetin ardından iyileşme, bunun ardın-dan pozitif belirtili nöbet, bir başka nöbet ve negatif belirtilerin egemen olduğu rezidüel şizofreniye ilerleme görülür. Bazı hastalarda ise, sinsi ve yavaş başla-yıp pozitif belirtiler görülmeden rezidüel şizofreniye ilerleme görülebilir.
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişi ve sonlanmasıyla ilgili klasik görüş-ler nelerdir?
YANIT: Klasik olarak şizofrenik bozuklukların gidişinin alevlenmeler ve iyileş-melerle, sonlanmasının diğer psikotik bozukluklara göre daha kötü olduğu fakat sanılandan daha iyi olduğu kabul edilir.
sizofreni teshis tedavi Şizofrenik bozukluklarda klinik gidiş ve sonlanma
Prof. Dr. Orhan DOĞAN
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişi ve sonlanmasıyla ilgili daha yeni görüşler nelerdir?
YANIT: DSM-IV’te gidiş ve sonlanmayla ilgili olarak şunlar söylenmektedir: ‘Tam iyileşme olası, ancak sık değildir. Tam iyileşme göstermeyen hastaların bir bölümü stabil bir gidiş gösterirken, bir bölümü ilerleyici bir kötüleşme gösterir.’
SORU: İlk psikotik nöbetten sonra genel olarak gidiş nasıldır?
YANIT: Hastalar ilk nöbetten sonra görece normal işlevselliklerine döndükleri bir iyileşme dönemi yaşarlar.
SORU: Sonraki nöbetlerin özellikleri nelerdir?
YANIT: İlk nöbetin iyileşmesinin ardından genellikle bir başka nöbet (%35-50) gelir. Her nöbetten sonra hastanın normal işlevselliğine dönme olasılığı düşer.
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişiyle ilgili çalışma sonuçları nelerdir?
YANIT: Bu konudaki çalışmalar başlangıçta karamsar sonuçlar ortaya koyar-ken, giderek iyimser sonuçlar bulunmuştur. Çalışma sonuçları birbiriyle uyumlu görünmemektedir. M. Bleuler yatırılan 208 hastanın %60′ının beş yıl boyunca stabil durumda kaldığını, bunların %20′sinde tam iyileşme olduğunu; %33′ünün hafif, %24′ünün orta ve %24′ünün ağır düzeyde hasta olduğunu bildirmiştir.
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidiş ve sonlanmasıyla ilgili çalışma sonuçlarının farklılıklara nelere bağlı olabilir?
YANIT: Bu farklılıklar farklı tanı ölçütlerinin kullanılmasına, başlangıç belirtileri-nin iyi kaydedilmemesine, yapılandırılmış ve standardize ölçeklerin kullanılma-masına ya da farklı iyileşme ölçütlerinin kullanılmasına bağlıdır.
SORU: Şizofrenik bozukluklarda gidiş ve sonlanma çalışmaları hangi kategorilerde toplanabilir?
YANIT: Çalışmalarda kullanılan ölçütler farklı olsa da, sonuçlar dört kategoride toplanabilmektedir: 1. Tam iyileşme, 2. Bazı alanlarda yetersizliklerin olması ya da kuşkulu bir gidiş, 3. Görece zayıf işlevsellik ya da kötü sonlanma, 4. Tüm alanlarda ağır yetersizlik. Tam ya da kabul edilebilir iyileşme farklı tanımlansa da, iyileşme olarak birinci kategori kabul edilir.
SORU: Şizofrenik bozukluklar için tam iyileşme hangi anlamı taşır?
YANIT: Bleuler’e göre: ‘Tam iyileşme, hastanın tam olarak çalışabilir ve toplumda önceden sahip olduğu yeri koruyabilir olması ölçütüne bağlıdır. Gerekli diğer unsurlar ise, hastanın artık ailesi tarafından akıl hastası olarak algılanmaması ve sonraki psikiyatrik muayenelerinde psikotik belirtilerin saptanmamasıdır.’ Tam iyileşme için kısaca, hastanın psikotik belirtilere sahip olmaması ve hastalık öncesi işlevsellik düzeyine dönmesi koşulları söylenebilir.
SORU: Şizofrenik bozuklukların sonlanmasıyla ilgili sonuçlar nelerdir?
YANIT: Kullanılan sonlanma ölçütleri farklı olduğu için, bu alandaki çalışma sonuçları arasında da farklılıklar vardır.
Tsuang, Woolson ve Fleming şizofrenik hastalar arasında kurum dışında işlev görme yeteneğini %34, mesleksel işlevselliği %35 oranında buldu; izlemede ise şizofrenik hastaların %20′sinde psikiyatrik belirti olmadığını buldu.
L. Ciompi yaklaşık 300 hastanın elli yıllık izlenmesi sonucunda %27′sinin iyileş-tiğini; %22′sinin hafif, %24′ünün orta, %18′inin ağır belirtilere sahip olduğunu; %9′unun sonlanmasının belirsiz olduğunu buldu.
Uluslararası Şizofreni Pilot Çalışması’nın Washington Grubu 5 yıllık izleme sonunda belirtiler ve işlevsellik yönünden hastaların %60′ının çok iyi/iyi düzeyde iyileştiğini; Londra Grubu belirtiler yönünden hastaların %49′unun, işlevsellik yönünden %42′sinin iyileştiğini bulmuştur.
Huber 500 hastayı kapsayan izleme çalışmasında hastaların %22′sinin tam iyileştiğini, %43′ünün karakteristik olmayan rezidüel belirtiler ve %35′inin karak-teristik belirtiler taşıdığını bulmuştur.
SORU: Sonlanmayla ilgili çalışmaların sonuçları nasıl özetlenebilir?
YANIT: Tüm çalışmaların sonuçları göz önüne alınarak şizofrenik bozuklukların sonlanması için şunlar söylenebilir: Şizofrenik hastaların %20-30′u iyileşir, %20-30′unda belirtiler orta düzeyde sürer, %40-60′ı değişmeden kalır ya da kötüleşir.
SORU: Şizofrenik bozuklukların gidişi ve sonlanmasını etkileyen etkenler nelerdir?
YANIT: Şizofrenik bozuklukların doğası gereği gidiş ve sonlanmalarını çok çeşitli etkenler etkileyebilmektedir: Başlangıç yaşı, başlangıç biçimi, ortaya çıka-rıcı etkenlerin varlığı, erken çocukluk dönemlerinin özellikleri, nöbetlerin süresi, hastaneye yatış sayısı ve bunların süresi, ailede şizofrenik bozukluk öyküsünün varlığı, hastalık öncesi kişilik yapısı, klinik belirtilerin özellikleri, şizofrenik bozuk-luğun tipi, cinsiyet, medeni durum, ruhsal-cinsel uyum, toplumsal ve mesleksel uyum, aile içi ilişkiler ve ailenin tutumu, toplumun gelişmişlik düzeyi, tedaviye uyum ve uyumlandırma, eşlik eden hastalıklar.
SORU: Başlangıç yaşıyla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Başlangıcın erken yaşta olması daha kötü, geç yaşta olması daha iyi gidiş ve sonlanmanın olacağını gösterebilir.
SORU: Başlangıç biçimiyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Başlangıcın akut ve hızlı olması iyi, sinsi ve yavaş olması kötü gidiş ve sonlanmanın göstergesidir.
SORU: Ortaya çıkarıcı etkenlerin varlığıyla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Bozukluğun ortaya çıkmasında görünür bir stres etkeninin varlığı daha iyi, olmaması daha kötü bir gidiş ve sonlanmayı gösterir.
SORU: Erken çocukluk dönemlerinin özellikleriyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Hastanın erken çocukluk dönemlerinin sorunlu geçmesi, duygusal ve bedensel hastalıklar yönünden yüklü olması, gidiş ve sonlanmayı olumsuz etkiler.
SORU: Nöbetlerin süresiyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Bozukluk nöbetinin kısa sürmesi daha iyi, uzun sürmesi daha kötü bir gidiş ve sonlanmayı gösterir.
SORU: Hastaneye yatış sayısı ve bunların süreleriyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Hastaneye yatış sayısının çok, sürelerinin uzun olduğu ve aradaki iyilik dönemlerinin kısa olduğu hastalarda gidiş ve sonlanma daha kötüdür.
SORU: Ailede şizofrenik bozukluk öyküsünün varlığıyla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Hastanın ailesinde genetik yüklülüğün olması daha kötü bir gidişi ve sonlanmayı gösterir.
SORU: Hastalık öncesi kişilik yapısıyla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Hastalık öncesi kişiliğin şizoid, şizotipal, paranoid, borderline özellikler taşıması kötü gidiş ve sonlanma göstergesi olarak kabul edilir.
SORU: Klinik belirtilerin özellikleriyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Pozitif (ve affektif) belirtilerin olması daha iyi bir gidiş ve sonlanmayı gösterir.
SORU: Şizofrenik bozukluğun tipiyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Katatonik şizofrenide gidiş ve sonlanma diğer tiplerden daha iyidir.
SORU: Cinsiyetle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Bu alanda farklı görüşler olmakla birlikte, kadınlarda şizofrenik bozukluklar daha geç yaşta başlar ve sonlanması erkeklere göre daha iyidir.
SORU: Medeni durumla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Evli olmanın özellikle erkeklerde gidiş ve sonlanmayı olumlu olarak etki-lediği kabul edilir.
SORU: Ruhsal-cinsel uyumla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Ruhsal-cinsel gelişmesinin ve uyumunun iyi olduğu hastalarda gidiş ve sonlanmanın daha iyi olduğu kabul edilir.
SORU: Toplumsal ve mesleksel uyumla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Kişilerarası ve mesleksel ilişkileri sağlıklı, uyumlu olan hastalarda gidiş ve sonlanma daha iyidir.
SORU: Aile içi ilişkiler ve ailenin tutumuyla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Aile içi ilişkilerin sağlıklı, uyumlu; aile üyelerinin hastaya karşı olumlu tutumda ve destek olması, uyumuna yardım etmesi gidiş ve sonlanmayı olumlu yönde etkiler. Bu alanda aşırı duygu dışa vurumu (EE) en önemli olumsuz etken olarak görülür. EE relaps oranlarını artırmaktadır.
SORU: Toplumun gelişmişlik düzeyiyle gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Çalışmalar gelişmekte olan toplumlarda gidiş ve sonlanmanın gelişmiş (endüstrileşmiş) toplumlardan daha iyi olduğunu göstermiştir. Bu durum daha çok toplumsal destek olanaklarının çokluğuna ve kullanılmasına bağlanmak-tadır.
SORU: Tedaviye uyum ve uyumlandırmayla (rehabilitasyon) gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Tedaviye uyum, sağlıklı hasta-hekim ilişkisi, uyumlandırma çalışmaları gidiş ve sonlanmayı olumlu olarak etkilemekte, nöbet sayısını ve sıklığını azalt-maktadır.
SORU: Eşlik eden hastalıklarla gidiş ve sonlanma arasındaki ilişki nedir?
YANIT: Şizofrenik bozukluklara eşlik eden bir hastalığın olması gidiş ve sonlan-mayı olumsuz olarak etkilemektedir.
SORU: Şizofreni hastalarının gidişi sırasında intihar girişimlerinin önemi nedir?
YANIT: İntihar şizofreni hastaları arasındaki ölümün yaygın bir nedenidir. İnti-har girişimi oranı kadın ve erkeklerde eşittir. Şizofrenik hastaların %50′si yaşamlarının herhangi bir döneminde en az bir kez intihar girişiminde bulunur ve bunun sonucunda ölüm %10-15′tir.
SORU: İntihar riskini artıran özellikler nelerdir?
YANIT: Bu özellikler depresif belirtilerin olması, genç yaş ve iyi hastalık öncesi işlevselliktir. Bu özellikleri taşıyan hastalar bozukluğun yıkıcılığından daha çok etkilenirler ve daha iyi anlayabilirler.